PENGADUAN
NAMA LENGKAP
NOMOR KTP
NOMOR TELEPON/WA
USIA
JENIS KELAMIN
- Pilih jenis kelamin -
Laki-laki
Perempuan
ALAMAT
JUDUL LAPORAN
TANGGAL PERISTIWA
LOKASI KEJADIAN
SAKSI MENGUATKAN
BUKTI MENGUATKAN
URAIAN LAPORAN